Herstart behandeling Raja Psychologie Contact Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam *VoornaamAchternaam1. Ben je eerder in behandeling geweest bij onze praktijk? Zo ja, bij welke behandelaar? *2. Heb je een voorkeur voor je behandelaar? *Ja, ik wil graag weer in behandeling bij dezelfde behandelaar als vorige keer.Ik heb een voorkeur, maar sta ook open voor een andere behandelaar als die eerder plek heeft.Ik heb geen voorkeur; ik sta open voor een behandeling bij een beschikbare behandelaar.Een Engelstalige behandeling is ook prima voor mij als deze eerder plek heeft.Eventuele toelichting (optioneel):3. Wat is de belangrijkste reden dat je je opnieuw hebt aangemeld bij onze praktijk? *(Bijvoorbeeld: terugkeer van klachten, nieuwe situatie, behoefte aan vervolg, etc.)4. Welke klachten ervaar je momenteel? *(Zijn dit dezelfde als eerder, of zijn er nieuwe bijgekomen/veranderd?)5. Wat hoop je dat deze behandeling je oplevert? *6. Zijn er belangrijke veranderingen geweest in je persoonlijke situatie sinds je vorige behandeling? *JaNee(Werk, relaties, gezondheid, verlies, verhuizing, etc.)Zo ja, wat is er veranderd?7. Wat hielp je in de vorige behandeling, of wat helpt je nu om met je klachten om te gaan? *8. Gebruik je momenteel medicatie of ben je onder behandeling bij een andere zorgverlener? *JaNeeZo ja, graag toelichten: 9. Ervaar je momenteel gevoelens van crisis, suïcidaliteit of ernstige psychische nood? *JaNee(Werk, relaties, gezondheid, verlies, verhuizing, etc.)Zo ja, graag toelichten: 10. Zijn er andere zaken die je belangrijk vindt om vooraf te melden?Zorgovereenkomst *Wel akkoordNiet akkoordBij het begin en het einde van de behandeling informeert Raja Psychologie schriftelijk de huisarts. Zo nodig overlegt de psycholoog met de huisarts. Deze informatie-uitwisseling is strikt vertrouwelijk en valt onder het medisch beroepsgeheim.Toestemmingsverklaring *Wel akkoordNiet akkoordBij declareren deelt zorgaanbieder volgende gegevens met zorgverzekeraar van client: • de DSM-hoofdgroep; • het basis ggz-profiel; • het gekozen zorgvraagtype Wegblijfbeleid gezien en voor akkoord *Wel akkoordNiet akkoordEen afspraak kan altijd geannuleerd of verzet worden. Overdag kan het telefonisch, via whatsapp of per mail, buiten kantooruren kunt u dit per mail doen. Een afspraak kan kosteloos geannuleerd worden tot 48 uur van te voren. Bij afzegging binnen 48 uur vóór de afspraak wordt het consult in rekening gebracht.Gezien en voor akkoord: *Wel akkoordNiet akkoordDoor dit formulier te versturen gaat u akkoord met onze Algemene Voorwaarden en het privacyreglement.Verzend
