Intakeformulier Raja Psychologie

Naam *

Voornaam

Achternaam

1. Omschrijf in jouw eigen woorden jouw problemen of klachten. *

(bijvoorbeeld: gevoelens van verdriet, angst, moeite met slapen, weinig energie)

2. Sinds wanneer heb je deze problemen of klachten? *

(bijvoorbeeld: de afgelopen drie maanden, sinds mijn jeugd, na een specifieke gebeurtenis)

3. Hoe houd je jezelf hierin staande? Welke hulpbronnen heb je? *

(bijvoorbeeld: praten met vrienden of familie, sporten, meditatie, professionele hulp)

4. Wat doe je zelf om de klachten te laten afnemen? Wat helpt? Wat deed je vroeger wat je nu niet meer doet? *

(bijvoorbeeld: ontspanningsoefeningen, hobby’s, sociale activiteiten)

5. Wat is jouw eigen verklaring? Wat denk je dat er aan de hand is? *

(bijvoorbeeld: stress op het werk, relatieproblemen, gezondheidsproblemen)

6. Waarmee kunnen wij jou ondersteunen? *

(bijvoorbeeld: hulp bij omgaan met angst, verbeteren van slaap, copingstrategieën)

7. Hoe ziet je leven eruit? *

(bijvoorbeeld: dagelijkse routine, sociale activiteiten, verantwoordelijkheden)

8. Wat is jouw werksituatie? *

(bijvoorbeeld: fulltime, parttime, werkloos, student, met pensioen)

9. Hoe is jouw woonsituatie? *

(bijvoorbeeld: alleenwonend, samenwonend met familie, met huisgenoten, in begeleid wonen)

10. Ben je tevreden over jouw huidige woon- en leefsituatie? Beargumenteer. *

(bijvoorbeeld: ik voel me prettig en gesteund / ik voel me geïsoleerd of gestrest)

11. (Als je een relatie hebt:) Hoe lang heb je een relatie met jouw huidige partner (en, indien het geval, hoe lang ben je gehuwd?) Waarover ben je tevreden of minder tevreden in jouw relatie? *

(bijvoorbeeld: we zijn 5 jaar samen, 2 jaar getrouwd; ik waardeer onze communicatie, maar worstel met conflicten)

12. (Als je een partner en/of kinderen hebt:) Informatie over jouw partner en/of kinderen. *

(bijvoorbeeld: aantal kinderen, leeftijden, bijzondere omstandigheden)

13. Zijn er (voor je huidige relatie) andere belangrijke relaties geweest? *

(bijvoorbeeld: langdurige relaties, huwelijken, belangrijke partnerschappen)

14. Wat zijn de sterke kanten van jouw persoonlijkheid? *

(bijvoorbeeld: geduld, creativiteit, veerkracht)

15. Wat zijn de zwakke kanten van jouw persoonlijkheid? *

(bijvoorbeeld: neiging tot piekeren, moeite met nee zeggen, ongeduld)

16. Wat was de samenstelling van je gezin van herkomst? *

(bijvoorbeeld: twee ouders, één broer of zus, uitgebreide familie in de buurt)

17. Hoe was je als kind? Hoe heb je je opvoeding ervaren? *

(bijvoorbeeld: verlegen en rustig / ondernemend en avontuurlijk; ondersteunend gezin / strenge opvoeding)

18. Kun je de sfeer in het ouderlijk huis beschrijven? *

(bijvoorbeeld: warm en liefdevol, gespannen of chaotisch)

19. Wat voor man was jouw vader? Hoe was het contact vroeger met hem? Hoe is het contact nu met hem? *

(bijvoorbeeld: zorgzaam en ondersteunend; afstandelijk; nu goed en regelmatig contact)

20. Wat voor vrouw is / was jouw moeder? Hoe was het contact met haar? Hoe is het contact nu met haar? *

(bijvoorbeeld: streng maar liefdevol; hechte relatie; nu minder contact)

21. Hoe is / was de relatie tussen jouw ouders? Hoe is die relatie nu? *

(bijvoorbeeld: ondersteunend partnerschap; gescheiden; nu goed contact)

22. Hoe is / was jouw relatie met je broers en zussen? *

(bijvoorbeeld: hecht en ondersteunend; afstandelijk; conflicterend)

23. Ben je godsdienstig of op een andere wijze gelovig? Zo ja, op welke manier heeft dit een plaats in jouw leven? *

(bijvoorbeeld: actief lid van een kerk; persoonlijke spiritualiteit; geen geloof)

24. Hebben zich in de loop van jouw leven bijzondere (positieve of negatieve) gebeurtenissen voorgedaan? *

(bijvoorbeeld: verlies van een dierbare, ernstige ziekte, bijzondere prestaties)

25. Hoe ziet je sociaal netwerk eruit? *

(bijvoorbeeld: goede vrienden, familieondersteuning, betrokkenheid bij de gemeenschap)

26. Waar word je blij van/ Wat inspireert je? *

(bijvoorbeeld: hobby’s, natuur, anderen helpen)

27. Welke hobby’s heb je en hoe breng je je vrije tijd meestal door? *

(bijvoorbeeld: lezen, sporten, tuinieren)

28. Ben je een goede slaper? *

(bijvoorbeeld: ik slaap de hele nacht door / ik heb moeite met inslapen)

29. Gebruik je medicijnen? *

(bijvoorbeeld: antidepressiva, bloeddrukmedicatie)

30. Rook of drink je, gebruik je drugs? *

(bijvoorbeeld: af en toe alcohol, niet roken, geen drugs)

31. Wat betekent ontspanning voor jou? *

(bijvoorbeeld: rust, meditatie, hobby’s)

32. Heb je vragen of problemen op het gebied van seksualiteit? *

(bijvoorbeeld: moeilijkheden, vragen over seksuele voorkeur, intimiteit)

33. Zoek/ krijg je naast Raja Psychologie nog andere vormen van hulp/therapie? *

(bijvoorbeeld: counseling, medicatie, alternatieve therapieën)

34. Heb je momenteel of in het verleden last (gehad) van burnout of overspannenheid? *

(bijvoorbeeld: werkgerelateerde burnout, stress door privézaken)

35. Heb je momenteel of in het verleden last (gehad) van fobieën en/of paniek- of angstaanvallen? *

(bijvoorbeeld: hoogtevrees, paniekaanvallen)

36. Heb je momenteel of in het verleden last (gehad) van andere psychische klachten of psychisch traumatische gebeurtenissen in het (verre) verleden? *

(bijvoorbeeld: depressie, trauma, PTSS)

37. Zijn er psychische problemen (geweest) in je familie, ouders, grootouders, ooms en tantes? (denk aan depressiviteit, zelfmoord). Zo ja, wat en bij wie? *

(bijvoorbeeld: depressie bij moeder, zelfmoord in oom)

38. Is er nog iets belangrijks wat je het vermelden waard vindt? Zijn er klachten, problemen of bijzonderheden waarnaar nog niet gevraagd is?

(bijvoorbeeld: recente veranderingen in je leven, andere zorgen)

Zorgovereenkomst *

Wel akkoord
Niet akkoord

Bij het begin en het einde van de behandeling informeert Raja Psychologie schriftelijk de huisarts. Zo nodig overlegt de psycholoog met de huisarts. Deze informatie-uitwisseling is strikt vertrouwelijk en valt onder het medisch beroepsgeheim.

Toestemmingsverklaring *

Wel akkoord
Niet akkoord

Bij declareren deelt zorgaanbieder volgende gegevens met zorgverzekeraar van client: • de DSM-hoofdgroep; • het basis ggz-profiel; • het gekozen zorgvraagtype

Wegblijfbeleid gezien en voor akkoord *

Wel akkoord
Niet akkoord

Een afspraak kan altijd geannuleerd of verzet worden. Overdag kan het telefonisch, via whatsapp of per mail, buiten kantooruren kunt u dit per mail doen. Een afspraak kan kosteloos geannuleerd worden tot 48 uur van te voren. Bij afzegging binnen 48 uur vóór de afspraak wordt het consult in rekening gebracht.

Gezien en voor akkoord: *

Wel akkoord
Niet akkoord

Door dit formulier te versturen gaat u akkoord met onze Algemene Voorwaarden en het privacyreglement.

Intakeformulier Raja Psychologie

Raja Psychologie

Sitemap

Contact

Vol leven zoals jij dat wenst!